１）寛解導入

　　移植適応のある患者さんでは本邦ではVAD療法により寛解導入が一般的で すが、サリドマイド（T）＋デキサメタゾン（D）がVADより奏効率で優る ことが2005年にイタリアから報告されました。その後、同様の報告が相 次ぎ、サリドマイドを用いた寛解導入療法（TD, TAD）は従来のVADより 奏効率で優れていると考えられています。しかし、Tによる深部静脈血栓症 の合併症が指摘されています。そこで、もうひとつの新規薬剤である ボルテゾミブ（B）を用いた寛解導入が検討されています。その結果、ボル テゾミブ+デキサメタゾンの併用（B＋D）では70〜90%と極めて高い奏効率 がえられ、引き続き自家移植を行うことでVGPR（M蛋白90%以上減少）＋CR （完全寛解）が55%にも達することが報告されました。実際、フランスの IFMグループによるVADとBDとの比較試験の中間解析では、CR+VGPRはBD群で は寛解導入終了時で47%、自家移植後では65%とVADより優れていることが 報告されています。今後はBDあるいはもうひとつの新規薬剤であるレナリ ドマイド（R）＋少量デキサメタゾンが標準的な寛解導入療法になると予想 されます。

２）移植前処置

　　自家移植前の前処置として、現在メルファラン（Mel）200 mg/m2が全身 照射を含むレジメンより副作用が少ないという理由で広く行われています。 Melの投与量を増やす試みも行われていましたが、ここでも新規薬剤との併用 が試みられています。Mel 200 mg/m2とベルケイドを併用した前処置が報告さ れ、今後の展開が期待されます。

３）維持療法

　　これまで自家移植後の維持療法として確立されたものはありませんでした。 2006年にフランスからサリドマイドが維持療法として有用との報告がありま した。サリドマイドにより無イベント生存の延長が報告されています。しか し、詳細に解析するとこの効果は移植後CRに達した症例ではみられず、VGPR に到達しなかった症例においてのみ観察されています。このことは、サリド マイドは移植後の残存骨髄腫細胞に効いていることを示唆し、真の維持療法 としての効果ではないと考えられます。サリドマイドの維持療法については オーストラリアからも同様の報告がありました。しかし、維持療法によって 生存期間が延長するとの結論は得られていません。サリドマイドによりVGPR に到達すれば早期に中止すべきとの考えもあります。そこで、維持療法とし てサリドマイド以外の新規薬剤の検討が行われています。

４）シングル移植とタンデム移植

　　タンデム移植（自家移植を3-4ヶ月の間に連続2回行う方法）により無 イベント生存は延長しますが、生存期間の延長については結論が得られてい ません。初回移植後の再発時に2回目の移植を行うことにより一部の患者さん は救済されると考えられるからです。今後、2回目移植の実施時期について さらに検討が必要になると思われます。なお、タンデム移植の有用性は、初回 移植でVGPR以下の効果しか得られなかった症例においてのみみられます。 したがって、初回移植でCRが得られれば2回目移植は必要ないと考えられます。

５）高齢者の自家移植

　　65歳以上の高齢者では移植の適応はありません。フランスからのMP（Mel＋プレドニン） とMP＋T（MPT）、Mel 100 mg/m2による自家移植の比較試験では無進行生存、 全生存ともにMPTが最もすぐれ、MPTが世界的に標準治療と認識されています。 しかし、MPTは深部静脈血栓症発症の危険性があります。今後はMPTと、MP＋B、 MP＋Rの効果が検討されていくことになります。

１）ミニ移植

　　骨髄腫における同種移植では治療関連死亡が多く、通常の前処置による移植 （フル移植）は若年者にしか適応がありません。現在、検討されているのは移植 前処置を軽減した骨髄非破壊的前処置による移植（ミニ移植）です。このタイプ の移植は移植後のQOL（生活の質）が悪いとして、現在、米国ではほとんど行われ なくなりました。しかし、欧州ではいまも自家移植に続いてミニ移植を行う タンデム自家／ミニ移植の検討が行われています。

２）タンデム自家移植とタンデム自家／ミニ移植

　　これまでタンデム自家移植とタンデム自家／ミニ移植の比較試験ではタンデム 自家移植が優るという報告（フランス）とタンデム自家／ミニ移植が優る（イタリア） という２つの相反する結果が報告されています。今回のワークショップでもこの点 についての議論が行われました。フランスからの報告はハイリスクの患者さんを対象 としていること以外に、ミニ移植の前処置がFLU/BU/ATG（フルダラビン／ブスルファン／抗ヒト胸腺細胞抗体） であり最悪の前処置であること、一方、自家移植は最高の前処置で行われていること から両群間の有意差が出なかったのではないかとの指摘がありました。 タンデム自家移植とタンデム自家／ミニ移植の優劣については他の試験も継続中ですが、 ドイツやオランダ、EBMT（欧州骨髄移植登録）の報告では有意な差はみられていません。 結論を出すにはいましばらくかかりそうです。