「メーリングリスト会員希望」または「FAX会員希望」と明記の上、希望される方の下記情報を添えて下記のアドレスまでお送りください。
メールが到着次第、会則を厳守していただける方として、会員登録の手続きを取らせていただきます。
ただし、メーリングリストへは、携帯電話/ＰＨＳのメールアドレスのみの登録はご遠慮いただいております。携帯電話/ＰＨＳのメールアドレスしかお持ちでない場合は、事務局までご相談ください。
|
◆ご入会希望者についてお知らせください
|
| |
１．氏名：
２．フリガナ： （※全角で入力）
３．郵便番号・住所： （集合住宅の場合は建物名、部屋番号も記載）
４．電話番号 ：
５．e-mail ：（携帯/PHSメールのアドレスでの参加は原則できません）
６．会の趣旨への同意 ：
私は本会の会則に同意し入会します／同意出来ない
７．郵便物(年2回発行の会報誌など)送付の際、患者の会の名称が入った
封筒を使用する可否
８．入会される方と患者さんのご関係：
・患者さんご本人
・患者さんとの続柄（配偶者・子・親・それ以外の親類姪等）
・患者さんとの続柄（上記以外の場合、患者さんとのご関係を
具体的に記入してください）
|
次の項目も、お差し支えなければ、ご記入ください。
統計目的以外に使用しないことを約束します。
|
| |
９．患者さんについて
1)患者さんの性別・年齢：
2)患者さんのお住まい（都道府県）:
10．患者の会を知った媒体（複数回答可）：
患者の会のホームページ／知人の紹介／主治医の紹介／ポスター／
会報誌／図書館／新聞／その他（具体的に）
|
|
|
患者の会のメーリングリストは会則を承認した登録者以外には非公開ですので、実名での投稿をお願いします。
発言に責任を持っていただくため、ハンドルネームでの参加は原則できません。
患者の会のメーリングリストは、発信者のアドレスが登録者内に公開されます。
※登録の際にご記入いただいた内容は、
・個人が特定できない形での統計資料の作成
・事務局からのご連絡（会報誌の発送等）にのみ使用し、事務局以外
には一切漏らしません。
送付先：事務局
メール ：owner-imfjapan@myeloma.gr.jp
FAX：042-381-0279
|